1. Policenummer

Policenummer

2. Forsikringstager Navn*
 
Adresse*
 
Postnummer*

By*
 
E-mail*

Telefonnummer*

3. Brillen Fabrikat*
Købsdato*


Abonementsperiode

12 mdr.24 mdr.36 mdr.
 
 
Model*

Hvor er brillen købt?*
 
Købspris*


Andre oplysninger

4. Skaden (kasko)
Ved tyveri se pkt. 8
Skadedato*
Tidspunkt (kl.)
 
Hvor skete uheldet?*
 
Skadens omfang på brillen*
 
Andre oplysninger

5. Modpart Var der en modpart involveret i uheldet?

JaNej

Hvis ja, udfyldes nedenstående udførligt.
 
Navn

 
Adresse
 
Postnummer

By
 
E-mail

Telefonnummer
 
Modpartens forsikringsselskab
Evt. reg. nr.
 
Andre oplysninger

6. Uheldet Beskriv uheldet udførligt
 
Hvem mener De har skylden?
Min egen skyldModparten
 
Hvorfor
 
Vidner
 
Beskriv uheldsstedet

7. Tyveri Var brillen låst inde i en bygning eller bil
JaNej

Hvor

 
Kan man se på bygningen/bilen, der har været indbrud
JaNej

Hvordan
 
Er der optaget politirapport
JaNej

Politistationens navn

Ved anmeldelse af tyveri skal der altid medsendes kopi af politirapport eller kvittering for anmeldelse.

Jeg erklærer herved, at oplysningerne i anmeldelsen svarer til de faktiske forhold og at jeg er opmærksom på, at skaden kun må

udbedres efter aftale med DANRISK. Nærværende skadesanmeldelse fremsendes direkte til DANRISK, sammen med kopi af

kvittering fra købet af brillen og kopi af forsikringscertifikatet. Dette skal ske inden henvendelse til Profil Optik. Er skaden opstået

udenfor Danmark kan denne også være dækket, men den skal anmeldes til DANRISK i Danmark og brillen skal repareres hos en

forhandler anvist af DANRISK, i Danmark. DANRISK forbeholder sig ret til, at lade en ekspert undersøge de nærmere

omstændigheder ved enhver skade, ligesom DANRISK kan bede om yderligere oplysninger og dokumentation, hvis dette vurderes

nødvendigt. Skadesanmeldelsen skal indgives uden forsinkelse, efter at den forsikrede har fået kendskab til skaden. Hvis DANRISK

anerkender skaden, henvises forsikrede som udgangspunkt til den Profil Optik, der har solgt brillen. I tilfælde af skade, kan såvel

forsikringstager som forsikringsgiver opsige forsikringen, uanset udfaldet af skadebehandlingen, såfremt opsigelsen sker senest 4

uger efter afslutningen af skadebehandlingen.

Såfremt forsikrede kan gøre krav gældende mod 3. mand, indtræder Chartis i sikredes plads.

Forsikringstager accepterer med sin underskrift, at DANRISK kan udveksle oplysninger med andre selskaber for en afklaring af

skaden - herunder personoplysninger.

Sted

Dato

Med afsendelse af denne skadeanmeldelse bekræfter jeg, at de afgivne oplysninger er korrekte.