1. Policenummer

    Policenummer

    2. Forsikringstager Navn*
     
    Adresse*
     
    Postnummer*

    By*
     
    E-mail*

    Telefonnummer*

    3. Brillen Fabrikat*
    Købsdato*


    Abonementsperiode

    12 mdr.24 mdr.36 mdr.
     
     
    Model*

    Hvor er brillen købt?*
     
    Købspris*


    Andre oplysninger

    4. Skaden (kasko)
    Ved tyveri se pkt. 8
    Skadedato*
    Tidspunkt (kl.)
     
    Hvor skete uheldet?*
     
    Skadens omfang på brillen*
     
    Andre oplysninger

    5. Modpart Var der en modpart involveret i uheldet?

    JaNej

    Hvis ja, udfyldes nedenstående udførligt.
     
    Navn

     
    Adresse
     
    Postnummer

    By
     
    E-mail

    Telefonnummer
     
    Modpartens forsikringsselskab
    Evt. reg. nr.
     
    Andre oplysninger

    6. Uheldet Beskriv uheldet udførligt
     
    Hvem mener De har skylden?
    Min egen skyldModparten
     
    Hvorfor
     
    Vidner
     
    Beskriv uheldsstedet

    7. Tyveri Var brillen låst inde i en bygning eller bil
    JaNej

    Hvor

     
    Kan man se på bygningen/bilen, der har været indbrud
    JaNej

    Hvordan
     
    Er der optaget politirapport
    JaNej

    Politistationens navn

    Ved anmeldelse af tyveri skal der altid medsendes kopi af politirapport eller kvittering for anmeldelse.

    Jeg erklærer herved, at oplysningerne i anmeldelsen svarer til de faktiske forhold og at jeg er opmærksom på, at skaden kun må

    udbedres efter aftale med DANRISK. Nærværende skadesanmeldelse fremsendes direkte til DANRISK, sammen med kopi af

    kvittering fra købet af brillen og kopi af forsikringscertifikatet. Dette skal ske inden henvendelse til Profil Optik. Er skaden opstået

    udenfor Danmark kan denne også være dækket, men den skal anmeldes til DANRISK i Danmark og brillen skal repareres hos en

    forhandler anvist af DANRISK, i Danmark. DANRISK forbeholder sig ret til, at lade en ekspert undersøge de nærmere

    omstændigheder ved enhver skade, ligesom DANRISK kan bede om yderligere oplysninger og dokumentation, hvis dette vurderes

    nødvendigt. Skadesanmeldelsen skal indgives uden forsinkelse, efter at den forsikrede har fået kendskab til skaden. Hvis DANRISK

    anerkender skaden, henvises forsikrede som udgangspunkt til den Profil Optik, der har solgt brillen. I tilfælde af skade, kan såvel

    forsikringstager som forsikringsgiver opsige forsikringen, uanset udfaldet af skadebehandlingen, såfremt opsigelsen sker senest 4

    uger efter afslutningen af skadebehandlingen.

    Såfremt forsikrede kan gøre krav gældende mod 3. mand, indtræder Chartis i sikredes plads.

    Forsikringstager accepterer med sin underskrift, at DANRISK kan udveksle oplysninger med andre selskaber for en afklaring af

    skaden - herunder personoplysninger.

    Sted

    Dato

    Med afsendelse af denne skadeanmeldelse bekræfter jeg, at de afgivne oplysninger er korrekte.