Kundenavn*


    Kundenummer*


    Kan brillen laves, eller skal kunden have en ny?*
    JaNej - kunden skal have en ny


    Hvilke skader har brillen? / Hvad skal der laves?*


    Butiksnavn*


    E-mail til butikken*


    Beløb for udbedring af skaden*



    Husk at ved fremsendelse af faktura, skal det fremgå at der er fratrukket 50 %”